最新！2023 胃癌指南更新要點解讀 　　原創毛陽丁香園腫瘤時間 2023-04-21 20:20廣東 　　腫瘤醫生充電時間： 　　2023 指南會上，胃癌診療指南的新要點解讀分三部分進行，分別是： 　　·局部進展期胃癌綜合治療：邱紅教授：華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院 　　·轉移胃癌靶向治療：王風華教授：中山大學腫瘤防治中心 　　·轉移胃癌免疫治療：張小田教授：北京大學腫瘤醫院 　　以下對三部分內容進行詳細匯報： 　　局部進展期胃癌綜合治療 　　邱紅教授華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院 　　一、在可切除胃癌的外科治療更新： 　　可手術切除胃癌治療的手術規範注釋修改：對於腫瘤部位位於近端胃、非侵犯胃大彎側腫瘤，D2淋巴結清掃基礎上，腹腔鏡下進行脾門淋巴結並不能帶來生存獲益。 　　該項更新研究證據來自於發表於 JAMA Surg一項單中心 3期臨床研究結果，該臨床研究顯示：對於腫瘤部位位於近端胃，非侵犯胃大彎側腫瘤，在 D2淋巴結清掃基礎上，腹腔鏡下進行脾門淋巴結並不能帶來生存獲益。但是腫瘤 TNM分期較晚，腫瘤較大（>6cm），位於胃大彎側，則脾門淋巴結轉移概率較高。因此，專家委員會建議以下情形行脾門淋巴結清掃:原發腫瘤 6cm，位於大彎側，且術前分期為 T3-4的中上部胃癌。另外，聯合脾切除的胃癌根治術，術後病死率及並發癥均較不切脾者明顯升高，而遠期生存無改善，故不推薦以淋巴結清掃為目的的脾切除。 　　二、可切除非食管胃結合部癌的圍手術期治療更新： 　　可切除胃癌整體治療的新輔助治療注釋修改: 　　1.進展期胃癌術前治療及圍手術期化療，DOS方案也可以作為胃癌術前化療的推薦（增加 MATCH研究注釋說明） 　　該項更新研究證據來自於中國醫學科學院腫瘤醫院一項圍手術期 DOS化療對比SOX治療局部進展期胃或胃食管結合部腺癌（MATCH）開放標簽、隨機、2期研究。研究顯示，DOS組和 SOX組術前新輔助治療 MRP率分別為 25.45 VS. 11.8%，RO切除率為 78.9% VS. 61.8%，3年 PFS分別為 52.3% VS. 35%。因此，DOS方案也可以作為胃癌術前化療的推薦方案。 　　2.對於 dMMR患者的免疫新輔助治療，增加 及 INFNITY研究的注釋說明 　　對於 dMMR患者的免疫治療，免疫新輔助和輔助是未來發展趨勢。 NEONIPIGA研究及 INFNITY研究顯示，PD1/PD-L1抗體聯合 -4體術前新輔助治療 pCR率分別為 59%和 60%。 　　3.對於 pMMR患者的免疫新輔助治療，增加 DANTE研究的注釋說明 　　pMMR型胃癌新輔助免疫聯合化療及放化療目前也有很多研究數據發表，但目前數據尚不成熟。樣本量最大的 IIb期研究 DANTE研究證實 FLOT+阿替利珠單抗相比 FLOT可改善腫瘤降期，研究結果顯示，兩組的 R0切除率無顯著差異，pCR率分別為 24% VS. 15%，pCR率方麵其與 CPS呈現相關性，CPS評分高的患者群有更高的 pCR率。 　　不可手術切除局部進展期胃癌的綜合治療的注釋修改: 　　強調 MDT框架下的多學科診療模式對放療等治療手段的考量，增加免疫聯合放化療的轉化治療研究數據注釋說明。 　　隨著免疫檢測點抑製劑（ICIs）聯合化療在晚期或復發性胃癌應用的增加，局部進展期胃癌放化療聯合免疫治療的研究也獲得了越來愈多的數據。已發表的幾項1期臨床研究結果顯示，免疫治療聯合放化療用於標準化療失敗的不可切除的晚期或復發性胃癌的挽救治療，以及局部進展期食管胃結合部和/或胃腺癌的術前治療，均取得了良好的腫瘤反應率，主要病理反應率（MPR）達48.7%-73.7%，完全緩解率（pCR）達 22.6%-42.1%，並目治療毒副反應可安全耐受，值得進一步積累臨床數據，並研究聯合治療的化療藥物、放療靶區及劑量分割等。 　　轉移胃癌靶向治療 　　王風華教授中山大學腫瘤防治中心 　　一、一線靶向治療更新： 　　1.注釋增加靶向 單抗 zolbetuximab聯合化療一線治療 CLND18.2陽性且 HER2陰性晚期胃癌患者的III期 SPOTLIGHT臨床研究結果 　　圖源：2023 胃癌診療指南更新解讀會 　　在約 40%胃癌患者旱中等或高表達。III期隨機對照 SPOTLIGHT研究中 陽性且 HER2陰性晚期胃/食管胃結合部癌患者一線接受單抗 zolbetuximab聯合 mFOLFOX6對比單純 mFOLFOX6化療，中位 PFS（10.61 vs 8.67個月，HR 0.751，P=0.0066）和 OS（18.23 vs 15.54個月，HR 0.750，P=0.0053）均得到改善。在一項研究者發起的 I期研究中，納入28例標準治療失敗的 陽性胃癌患者接受 CART細胞治療，ORR 57.1%。在18例既往二線治療失敗的胃癌患者中，ORR高達 61.1%，中位PFS和 OS分別為 5.4個月和 9.5個月。一項納入 14例既往2線治療失敗的 陽性胃癌患者的Ib期臨床研究中，ORR達到 57.1%，中位 PFS和 OS分別為 5.6個月和 10.8個月，較現有三線治療獲得明顯改善，目前正在進行確證性研究進行確認。 　　2.分子檢測更新： 　　表格新增 -18.2免疫組化檢測推薦（2B類證據，II級推薦） 　　注釋新增:對於標準治療失敗的晚期或復發胃癌患者，為了尋找潛在的治療靶點，可進行 18.2、FGFR2、C-MET、NTRK基因等標記物檢測 　　二、二線靶向治療更新： 　　1.雷莫西尤單抗聯合紫杉醇二線治療 I級推薦前移至化療前成為首選推薦 　　更新理由和證據來源：基於 REGARD和 RAINBOW研究結果，雷莫西尤單抗被 FDA批準晚期胃癌二線治療，雷莫西尤單抗聯合紫杉醇被 指南推薦為優選方案，上市後真實世界胃癌人群的數據結果。基於 RAINBOW-Asia研究結果，雷莫西尤單抗聯合紫杉醇被 NPMA批準晚期胃癌二線治療，不同於 指南，單藥雷莫盧單抗不推薦，因為單藥有效率低，且缺乏中國人群單藥數據。 　　2.注釋形式增加 TDXT二線治療晚期胃癌數據結果 　　理由和證據來源：基於 DESTINY-Gastric01單臂 II期臨床研究結果，和 指南推薦 T-DXd為二線或以上 HER2陽性胃癌優選。II期研究 DESTINY-Gastric1比較 T-DXd與化療和曲妥珠單抗治療失敗 HER2陽性晚期胃癌的療效結果顯示，與化療相比，T-DXd組ORR更高（51% vs.14%，P<0.001）和中位 OS更長（12.5 vs.8.4個月；HR 0.59）。T-Dxd在胃癌二線治療也同樣取得良好的效果，DESTINY-Gastric02研究納入了 79例經一線含曲妥珠單抗方案治療失敗的 HER2陽性胃癌患者，接受T-Dxd單藥治療，有效率可達 41.8%，PFS 5.6個月。2021年 1月美國 FDA批準 T-DXd用於既往接受過曲妥珠單抗治療的局部晚期或轉移性 HER2陽性胃或胃食管交界腺癌患者，但該研究未納入亞洲人群。 　　三、三線靶向治療更新： 　　針對 Her-2陽性（IHC3+或 2+）胃癌，維迪西妥單抗（IIA類證據）治療由 2級推薦前移至 1級推薦。 　　更新理由和證據來源：維迪西妥單抗三線治療 HER2陽性（IHC3+或2+）晚期胃癌患者 II期 RC48-C008研究，該研究結果中位 OS、中位 PFS、ORR均優於阿帕替尼（1A，I級）(1A，I級）納武利尤單抗（1A，I級）。 　　轉移胃癌免疫治療 　　張小田教授北京大學腫瘤醫院 　　一、一線免疫治療更新： 　　1.新增 TAP＞5%，XELOX聯合替雷利珠單抗 1A類證據/1級推薦 　　理由和證據來源：-305 III期臨床研究，該研究結果顯示替雷利珠單抗聯合化療顯著延長 PD-L1陽性患者的總生存期，中位 OS為17.2 VS. 12.6個月（HR，0.74;95%CI，0.59-0.94）。替雷利珠單抗聯合化療在無進展生存期方麵相較安慰劑聯合化療也有顯著的延長，中位 PFS分別為 7.2 VS. 5.9個月（HR，找書苑www.zhaosｈuyuan.com 0.67;95%CI，0.55-0.83）。替雷利珠單抗聯合化療相較安慰劑聯合化療可提高患者的客觀緩解率和持續緩解時間，ORR分別為 50.4%和 43%，疾病控製率（DCR）為 88.3%和 83.1%，中位持續緩解時間為 9個月和 7.1個月。 　　關於腫瘤區域陽性評分（TAP，tumor area positivity）是指可通過視覺圖像對PD-L1染色的腫瘤細胞和免疫細胞對腫瘤麵積的占比（細胞麵積法）進行評估。該檢測方法相比傳統的 CPS/TPS/IPS評分的優勢為：判定更加準確；可重復性高；省時高效。針對 52例來自 BGB-A317研究的胃/胃食管結合部腺癌和食管鱗癌樣本通過 VENTANAPD-L1（SP263）比較 TAP和 CPS評分算法對 PD-L1表達的一致性：TAP 1%和 5%與 CPS 1的總體一致性分別為 96.2%和 92.3%。 　　2.增加 SOX聯合 Nivolumab作為免疫聯合化療一線治療的 III級推薦 　　理由和證據來源：日本、韓國和我國臺灣地區多中心開展的一項隨機、多中心、雙盲、安慰劑對照的 3期 -4研究。研究結果顯示，Nivolumab聯合治療組 PFS具有顯著性差異獲益，中位 PFS為 10.45 VS. 8.34個月（HR 0.68 ，p=0.0007），OS最終結果顯示兩者療效幾乎相當。